Cum se desfășoară CORECT un consult endocrinologic?
Articol realizat de dr. Cristina Bloț – medic specialist endocrinologie
Endocrinologia este o specialitate medicală care se ocupă cu diagnosticul și tratamentul afecțiunilor cauzate de hormoni. În general, diagnosticul endocrinologic se bazează pe criterii biochimice și imagistice, în această ordine.
Primul pas este o anamneză detaliată și un examen fizic complet. Anamneza cuprinde detalii despre istoricul bolii, antecedente fiziologice și patologice personale și heredo-colaterale, istoricul medicației luate de pacient. Examenul fizic este centrat pe manifestările specifice bolilor endocrinologice cum ar fi palparea și auscultația glandei tiroide.
Nivelurile din sânge ale hormonilor variază de la o zi la alta și în momente diferite ale zilei și nopții. Din acest motiv, este important ca determinările hormonale să se facă la anumite momente ale zilei sau chiar la anumite ore. De exemplu, diagnosticul de insuficiența corticosuprarenală(cortizol insuficient) începe cu suspiciunea clinică, urmată de determinarea nivelului cortizolului sangvin dimineața înainte de orele 9-10 în timp ce diagnosticul de sindrom Cushing(exces de cortizol) se bazează pe tabloul clinic urmat de determinarea cortizolului salivar seara, înainte de culcare.
Condițiile în care se recoltează sângele pentru analizele hormonale sunt de asemenea importante. De exemplu, când tabloul clinic sugerează un feocromocitom (tumoră de glandă suprarenală care produce noradrenalină și/sau adrenalină sau dopamină), metanefrinele și normetanefrinele plasmatice (metaboliți ai adrenalinei si noradrenalinei) se dozează în poziția culcat după 30 minute de relaxare și preferabil folosind un cateter intravenos pentru a reduce riscul de rezultate fals pozitive( metanefrinele plasmatice cresc chiar de la durerea provocată de puncția venoasă). Aldosteronul și renina, implicate în controlul tensiunii arteriale, se măsoară la ora 8 dimineața cu pacientul așezat.
O serie de medicamente pot influența analizele hormonale și ca urmare, testarea hormonală necesită, în unele situații, oprirea medicamentului respectiv pe o durată de timp variabilă. Un exemplu este spironolactona sau eplerenona care trebuie oprite pentru o perioadă de 4-6 săptămâni înainte de a testa aldosteronul și renina. Unele medicamente sau vitamine pot interfera cu metoda de laborator folosită pentru determinarea hormonului. De exemplu, biotina(vitamina H), folosită pentru stimularea creșterii părului, luată în doze mai mari de 10 mg/zi, poate modifica semnificativ analizele de funcție tiroidiană (pacientul ar fi diagnosticat incorect cu hipertiroidism). În aceasta situație, biotina trebuie întreruptă pentru 72 de ore înainte de efectuarea analizelor.
După stabilirea unui diagnostic biochimic (bazat pe analizele de sânge, urină, salivă), următorul pas, în funcție de patologie, este imagistica. Un exemplu este sindromul Cushing care este diagnosticat pe baza creșterii nivelului cortizolului în salivă și/sau urină sau pe baza lipsei de supresie la testul cu dexametazonă. Următorul pas este să obținem un IRM cerebral cu protocol hipofizar numai după confirmarea biochimică a diagnosticului. Dacă examenul hipofizar prin rezonanță magnetică este normal, se recomandă un computer tomograf de glande suprarenale. În cazul hiperaldosteronismului primar(cauzele sunt un adenom de suprarenală sau hiperplazia ambelor glande suprarenale), computerul tomograf de glande suprarenale se face numai după efectuarea unui diagnostic biochimic corect (aldosteron seric crescut, valori mici/nedectabile ale reninei iar testele de suprimare a aldosteronului sunt pozitive).
Există situatii în care secvența biochimie-imagistică este inversată. Un pacient face un computer tomograf de abdomen pentru dureri abdominale și incidental se vizualizează un adenom de glande suprarenale. În acest caz, conform ghidurilor de practică, se dozează toți hormonii produși de glandele suprarenale pentru a exclude excesul hormonal, sau un IRM cerebral efectuat pentru dureri de cap, ce arată incidental o anomalie radiografică a glandei hipofize; în acest caz, în funcție de aspectul anomaliei pe un IRM de hipofiză, se dozează toți sau câțiva hormoni produși de glanda hipofiză.
Screeningul endocrinologic
Diabetul zaharat este o afecțiune frecventă cu numeroase complicații cardio-vasculare care pot scădea semnificativ calitatea vieții. Screeningul (cu glicemia a jeun, hemoglobina glicozilată sau testul de toleranță la glucoză orală) se recomandă și la persoanele asimptomatice dar care au factori de risc: rude gradul 1 cu diabet, boală cardiovasculară, hipertensiune, dislipidemie, diabet gestațional, sedentarism etc. În lipsa acestor factori de risc, screeningul pentru diabet începe la vârsta de 45 de ani.
O altă patologie hormonală frecventă este cea a glandei tiroide. Dozarea hormonilor tiroidieni și a TSH se face numai la persoanele cu simptomatologie sugestivă sau la cele care au insuficiență cardiacă / tulburări de ritm cardiac. Singurul screening pentru afecțiuni ale tiroidei este recomandat la toți nou-născuții având în vedere ca întârzierea diagnosticului poate avea efecte devastatoare legate în special de dezvoltarea sistemului nervos.
Ecografia de tiroida este un alt test utilizat excesiv. Ecografia de tiroida este recomandată pentru descrierea nodulilor tiroidieni depistați la examenul fizic sau cu alte metode imagistice. Ecografia de tiroidă nu are, în general, un rol în diagnosticarea disfuncțiilor glandei tiroide(hipertiroidism, hipotiroidism – tiroidită cronică autoimună). Ecografia de tiroidă nu este un test de screening și nu se face pe motivul că “aș vrea să văd dacă am ceva cu tiroida”. Acel ceva trebuie definit înainte de a face testul.
Dincolo de detaliile tehnice, mesajul pentru pacienți dar și pentru medici este că diagnosticul tulburărilor hormonale se face într-o secvența logică bazată pe dovezi științifice, pe ghidurile de practică astfel încât să se evite testele și cheltuielile nenecesare și bineînțeles disconfortul psihic cauzat de posibilitatea unui nou diagnostic.