• Pot efectua Cardio-RM pacienții cu proteze metalice sau stenturi?

Da. Pacienții cu proteze metalice, biologice, inele de anuloplastie, proteze implantate percutanat (TAVR) pot efectua în siguranță Cardio-RM. În mod similar, pacienții cu stenturi coronariene pot efectua în siguranță prin Cardio-RM, indiferent de tipul, numărul sau localizarea acestora.

  • La cât timp de la implantul stentului/protezei valvulare se poate efectua RM în siguranță?

Imediat după implantul stenturilor/protezelor. Nu este necesară ”endotelizarea” acestora. Stenturile sau protezele nu vor fi  ”smulse” și vor funcționa normal în magnet.[1]

  • Este Gadoliniul nefrotoxic?

Nu. Gadoliniul nu este nefrotoxic. Totuși, nu se administrează la un clearance al creatininei <30 mL/min/1.73 m2, deoarece la această categorie de pacienți poate induce o afecțiune foarte rară, dar severă denumită fibroză sistemică nefrogenă. Pe de altă parte, pacienții dializați pot primi Gadoliniu.[2]

  • Care este cea mai frecventă indicație pentru Cardio-RM?

Boala coronariană ischemică. La acești pacienți se efectuează RM atât pentru evaluarea viabilității miocardice după un infarct miocardic, cât si pentru diagnosticul non-invaziv al ischemiei miocardice. În clinica noastră, aproximativ 30% din totalitatea examenelor Cardio-RM sunt Cardio-RM de stres.

  • Se poate efectua Cardio-RM de stres la pacienții cu fibrilație atrială?

Da. Imaginile de perfuzie la stres au o calitate bună chiar la pacienții în fibrilație atrială. La această categorie de pacienți, Cardio-RM de stres este o alternativă bună la angioCT coronarian, la care imaginile achiziționate la pacienții în fibrilație atrială sunt suboptimale. Este de preferat totuși ca frecvența fibrilației să fie controlată, să nu depășească 100/min.

  • Cardio-RM de stres sau angioCT coronarian?

Cele 2 investigații oferă informații diferite. AngioCT oferă date anatomice cu privire la localizarea și gradul stenozelor coronariene cu o rezoluție spațială foarte bună. Totuși, angioCT coronarian nu oferă informații cu privire la semnificația funcțională a stenozelor coronariene identificate.

Cardio-RM de stres oferă informații cu privire la semnificația funcțională a unor eventuale stenoze coronariene, însă nu are o rezoluție spațială destul de bună pentru a vizualiza arterele coronare până în distalitatea acestora. Cel mult, prin Cardio-RM se pot vizualiza segmentele proximale ale arterelor coronare.

Astfel, investigația ideală ar fi un hibrid, care să ofere informații atât despre anatomia stenozelor coronariene cât și despre semnificația funcțională a acestora.

  • Cum se evaluează viabilitatea miocardica prin RM?

Evaluarea viabilității miocardice nu necesită neapărat o probă de stres. Cel mai simplu, viabilitatea se apreciază pe baza transmuralității cicatricei miocardice, respectiv a procentului din grosimea miocardului care este ocupat de țesut fibrotic. Este necesară administrarea de Gadoliniu, care este un agent de contrast exclusiv extracelular, și care deci, se fixează în zonele fibrotice, lipsite de miocardiocite.

Cu cât procentul ocupat de fibroză din grosimea peretelui miocardic este mai mare, cu atât miocardul este mai non-viabil, și deci nu își va recupera contractilitatea dupa revascularizare. În schimb, dacă cicatricea ocupă sub 25% din grosimea miocardului, atunci respectiva zonă de miocard este cel mai probabil viabilă, și are șanse mari de recuperare după revascularizare. (exemple în figura de mai jos)

Trei exemple de pacienți cu infarct miocardic inferior. Secțiuni ax scurt achiziționate în secvență de captare tardivă de Gadoliniu (Late Gadolinium Enhancement, LGE). În imaginea din stânga se vizualizează priza de contrast transmurală (săgeata), semnificând absența viabilității miocardice. În imaginea din mijloc, priza de contrast ocupă aproximativ 50% din grosimea miocardului, fiind înconjurată de un strat de miocard viabil, sugerând o probabilitate intermediară de recuperare a contractilității după revascularizare. În imaginea din dreapta, nu se vizualizează priza de contrast la nivelul miocardului, ceea ce înseamnă miocard viabil, hibernant, ce își va cumpăra funcția post-revascularizare.

  • Cum se măsoară volumele ventriculare și fracția de ejecție prin RM?

Se achiziționează imagini cine (în mișcare) în secțiuni de ax scurt care acoperă întreg ventriculul stâng de la inelul mitral până la apex. Noi achiziționăm aceste secțiuni cu o grosime de 8mm, cu un spațiu între secțiuni de 2mm.

Apoi, pentru fiecare secțiune se conturează endocardul atât în telediastola cât și în telesistolă, obținând-se volumele respective și fracția de ejecție (vezi figura de mai jos).

  • Cum putem verifica corectitudinea măsurătorilor?

Volumul bătaie al VS trebuie să fie aproximativ egal cu volumul bătaie al VD, în absența șunturilor. (este acceptată o diferență de până la 10ml între volumele bătaie ale celor 2 ventriculi).

  • Ce informații suplimentare aduc hărțile T1, T2, T2* în evaluarea cardiomiopatiilor?

Cu ajutorul acestor hărți se pot diferenția o serie de etiologii specifice ale cardiomiopatiilor, unele dintre acestea, tratabile, cum ar fi boala Fabry, hemocromatoza sau amiloidoza cardiacă (în cazul amiloidozei, RM poate chiar face diferența între formele AL si ATTR). În plus, cu ajutorul hărților T1 se poate cuantifica procentul de fibroză miocardică, cu rol prognostic.În clinica noastră, achiziționăm hărți T1 de rutina, la toți pacienți care efectuează Cardio-RM.

  • De unde pot citi informații practice despre Cardio-RM pentru un nivel începător?

Ghidul european ESC/EACVI de Rezonanță Magnetică oferă informații la un nivel începător pentru clinician. Ghidul se poate descarcă de pe site-ul ESC – Cardiovascular Magnetic Resonance Pocket Guide – Authors: Bernhard Herzog, John Greenwood, Sven Plein, Pankaj Garg, Philip Haaf, Sebastian Onciul.

  • Cum se efectuează Cardio-RM de stres?

În clinica noastră utilizăm tehnica perfuziei de primă trecere în timpul vasodilatației coronariene maximale cu Adenozină. Protocolul este următorul:

Se administrează Adenozina în doza 140 mcg/kg/min timp de 3 minute în timp ce pacientul se află în aparat. Se urmărește ca frecvența cardiacă să crească cu >10 batai pe minut sau tensiunea arterială să scadă >10mmHg față de valorile inițiale.

În timpul vasodilatației maximale, se injectează bolusul de contrast, si se achiziționează imagini în timpul fiecărui ciclu cardiac (timp de 60-100 cicluri cardiace). De obicei se achiziționează 3 secțiuni la fiecare ciclu cardiac, astfel încât sunt acoperite toate cele 17 segmente ale ventriculului stâng.

O dată achiziționate imaginile, se poate analiza cum agentul de contrast ajunge inițial în cavitățile drepte, ulterior în circulația pulmonara, și apoi în cavitățile stângi, pentru ca apoi să pătrundă în miocard. Zonele normal perfuzate vor deveni un gri tot mai deschis datorită contrastului, în timp ce zonele hipoperfuzate vor rămâne negre.

Cardio-RM de stres: Pe rândul de jos se vizualizează defect de perfuzie la nivelul pereților inferior și infero-lateral de la bază până la apex (săgeți). Acest defect de perfuzie nu mai apare pe imaginile de perfuzie în repaus (rândul de sus). Examinarea este pozitivă pentru ischemie indusă de stres în teritoriul arterei coronare drepte.

REFERINȚE

[1]             T. D. Karamitsos and H. Karvounis, “Magnetic resonance is a safe imaging technique in patients with prosthetic heart valves and coronary stents,” Hell. J. Cardiol., 2017.

[2]             S. P. Bernhard Herzog, John Greenwood and S. Onciul. Pankaj Garg, Philip Haaf, ESC/EACVI Cardiovascular Magnetic Resonance Pocket Guide, Second Edi. 2017.

[3]             S. Onciul and S. Plein, “Cardiovascular magnetic resonance for detection of coronary artery disease – a practical approach,” Rom. J. Cardiol., vol. 27, no. 4, pp. 490–498, 2017.