Rezonanța magnetică (RM) cardiovasculară este cea mai avansată metodă imagistică de evaluare a funcției inimii. La Emerald, investigația este realizată de o echipă format dintr-un medic radiolog cu experiență și un medic cardiolog specializat în RM cardiovasculară, în timpul acesteia fiind preluate peste 1500 de imagini de pe inimă, cu ajutorul unui aparat de ultimă generație, mai rapid, mai precis și mai silențios.
Rezonanţa magnetică este o scanare nedureroasă și inofensivă, ce ne permite să privim în interiorul corpului fără utilizarea razelor X. Cu ajutorul unui magnet şi a undelor radio obţinem imagini detaliate, de foarte bună calitate cu privire la structura şi funcţia inimii dumneavoastră.
Este indicată în cazul următoarelor patologii: Boală cardiacă ischemică, Infarct miocardic acut, Cardiopatie ischemică, Angină pectorală, Stenturi coronariene, Bypass aorto-coronarian, Insuficiență cardiacă, Cardiomiopatie hipertrofică, Miocardită, Fibroză miocardică, Cardiomiopatie dilatativă, Displazie aritmogenă de ventricul drept, Bloc de ramură stângă, Extrasistole ventriculare, Aritmii ventriculare, Resincronizare cardiacă, CRT, Talasemie, Hemocromatoză, Amiloidoză, Boala Fabry, Regurgitare aortică, Insuficiență aortică.
În centrul nostru se efectuează rezonanță magnetică cardiacă de stres, o investigație nouă în Romania, dar foarte utilizată în celelalte țări europene, dedicată unor patologii speciale, cum ar fi: Boală cardiacă ischemică, Infarct miocardic acut, Cardiopatie ischemică, Angină pectorală, Stenturi coronariene, Bypass aorto-coronarian.
Cine realizează investigația?
În Centrul Medical Emerald, fiecare examinare Cardio-RM se efectuează în prezența unei echipei medicale. Aceasta este formată din doctorul Răzvan Capșa – medic primar radiologie și imagistică medicală, cu experiență de peste 15 ani în imagistică cardiovasculară, doctorul Radu Nicolaescu – radiolog specializat în RM, având un interes special pentru bolile cardiace congenitale și doctorul Sebastian Onciul, cardiolog imagist pregătit în Marea Britanie în domeniul Cardio-RM, co-editor al Ghidului de Rezonanță Magnetică Cardiovasculară al Societății Europene de Cardiologie și al Societății Europene de Imagistică Cardiovasculară (ESC/EACVI).
Au fost realizate în această formulă în Centrul Medical Emerald peste 4000 de investigații Cardio-RM. Fiind primul centru din România care a realizat Cardio-RM de stres, echipa noastră are atât experiența necesară, cât și aparatura RM de ultimă generație, pentru a realiza cele mai clare și bine documentate examinări Cardio-RM.
În plus, echipa medicală conlucrează cu personalul medical auxiliar pentru ca pacienții să Afle toate detaliile referitoare la investigație în momentul efectuării programării, să Înțeleagă implicațiile și rezultatele oferite de echipa medicală într-o întrevedere cu pacientul la finalul examinării, dar și să Aleagă cea mai bună variantă de tratament, acolo unde este cazul.
Echipa de asistenți și de pregătire a pacienților pentru investigație conlucrează pentru a oferi o experiență completă pacienților care efectuează la Emerald CARDIO-RM.
Cum arată imaginile preluate?
Centrul Medical Emerald a fost acreditat de Societatea Europeană de Cardiologie şi este, astfel, primul şi singurul laborator de rezonanţă magnetică cardiovasculară din Sud-Estul Europei care primeşte această recunoaştere.
Acreditarea oferă Centrului Medical Emerald posibilitatea de a desfășura proiecte de cercetare și studii clinice, precum și desfășurarea unor stagii de pregătire în colaborare cu Societatea Europeană de Cardiologie.
Articol despre reușita centrului nostru aici.
Cine are nevoie de Cardio-RM?
În clinica noastră, indicația cea mai frecventă pentru care efectuăm examinări cardio – RM este evaluarea pacienților cu boală cardiacă ischemică, după cum urmează:
- Detecția ischemiei miocardice prin Cardio-RM de stres (evaluarea perfuziei miocardice în timpul infuziei de adenozină)
- Evaluarea viabilității miocardice reziduale la pacienții cu istoric de infarct miocardic.
O altă parte importantă de examinări Cardio–RM se efectuează pentru următoarele indicații:
- Evaluarea pacienților cu necroză miocardică cu coronare normale (MINOCA): Rezonanța magnetică oferă diagnosticul final la 75% dintre aceștia (miocardită, infarct miocardic, Tako-Tsubo sau alte cardiomiopatii) cu un impact deosebit asupra tratamentului
- Miocardite (inclusiv evaluarea suspiciunilor de sarcoidoză cardiacă)
- Stabilirea diagnosticului etiologic al cardiomiopatiilor: dilatative și nondilatative, ARVC, amiloid, Fabry, hemocromatoze, CMH
- Evaluarea cu acuratețe a dimensiunilor și funcției VS și VD
- Evaluarea dimensiunilor aortei, a anatomiei arcului aortic și morfologiei valvei aortice fără administrare de substanță de contrast
- Evaluarea severității valvulopatiilor
- Evaluarea inflamației pericardice pentru stabilirea diagnosticului de pericardită acută sau diagnosticul pericarditei constrictive
- Evaluarea morfologică și structurală a tumorilor cardiace
- Identificarea sau excluderea trombozei intra-cardiace
- Evaluarea cu acuratețe a raportului de debite în șunturile cardiace și evaluarea malformațiilor cardiace congenitale ale adultului
- Evaluarea încărcării cu fier a ficatului și a miocardului la pacienții politransfuzați (ex Talasemie)
Această investigație nu poate fi realizată fără o recomandare din partea medicului cardiolog.
Pentru o mai bună interacționare cu pacienții și pregătire a acestora, fiind vorba de o investigație complexă, la Emerald puteți afla mai multe detalii despre investigație de la o persoană dedicată:
Elena Tătaru – elena.tataru@emeraldmed.ro – 0723 135 436
Ne puteți contacta oricând pe aceste date sau puteți solicita direct o programare pe site-ul nostru.
Pregătirea pentru CARDIO-RM?
- Informați echipa la programare dacă există ceva metalic în corp (tije, operații ortopedice, aparat dentar etc)
- Nu mâncați nimic cu 4 ore înainte de investigație
- Medicamentele pot fi luate obișnuit în ziua examinării
- În ziua investigației vă prezentați cu analizele de sânge (creatinină + hemogramă simplă) alături de întreg dosarul de investigații cardiologice
- În cazul în care examinarea este una cu adenozină, Cardio-RM de stres, este recomandat să se întrerupă consumul de cafea, ceai, cola sau energizant cu 24h înainte de investigație.
Cum decurge RM cardiacă de stres?
Vom introduce două branule (mici tuburi din plastic) în venele brațelor. În timpul scanării vom injecta un agent de contrast. De obicei, pacienţii nu sesizează injectarea agentului de contrast. La un moment dat, vă vom anunţa că începem injectarea Adenozinei, care este un medicament care crește fluxul de sânge şi dilată arterele coronare. Acest lucru poate determina o scurtă senzație de căldură, respirație dificilă sau disconfort toracic. Toate aceste simptome, dacă apar, vor dispărea de obicei într-un minut sau două. Un medic vă va monitoriza în permanenţa activitatea inimii şi va comunica în permanenţă cu dumneavoastră pe perioada infuziei Adenozinei.
Riscuri și disconforturi
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este sigură și nu utilizează raze X sau radiații. Nu există riscuri cunoscute ale aceastei tehnici. Unii oameni pot suferi de claustrofobie (dificultatea de a se găsi în spații înguste). Personalul nostru va face tot posibilul pentru a vă face să vă simțiți confortabil în timpul scanării și vă va monitoriza printr-o cameră video și o legătură audio. Dacă nu vă putem face să vă simțiți confortabil în aparat, nu vom continua să scanăm și vom opri examenul.
Agentul de contrast pe care îl folosim este foarte sigur dar, ca și în cazul oricărei injecții, pot apărea reacții. Acestea includ o senzație de căldură la locul injectării, greață sau vărsături și erupții cutanate tranzitorii. Aceste efecte durează de obicei doar câteva minute. Persoanele cu antecedente de alergie sunt mai susceptibile de a suferi o reacție mai severă, dar acest lucru este rar (mai puțin de 1 din 3000 de cazuri). Departamentul este echipat pentru a face față reacțiilor alergice dacă acestea se întâmplă.
Adenozina, medicamentul pe care îl folosim doar în cazul CARDIO -RM de stres pentru a crește fluxul de sânge către inimă, poate provoca erupții cutanate, dificultăți la respirație și disconfort toracic. Cu toate acestea, toate aceste simptome se diminuează de obicei în decurs de unul sau două minute sau chiar mai repede dacă medicamentul este oprit.
PRECIZARE (FAQ):
RMN cardiac = IRM cardiac = CARDIO- RM = RMN de inimă = RMN cardiovascular = RM cord = RMN cord, însă formula corectă medical este IRM cardiac sau CARDIO-RM.
Pentru medicii cardiologi
Cardio – RM pentru evaluarea valvulopatiilor
-
Rolul detecției fibrozei miocardice la pacienții cu stenoză aortică strânsă
Fibroza miocardică în stenoză aortică este progresivă, etapizată. Cardio-RM cu substanță de contrast poate identifica două tipuri de fibroză care apar de-a lungul evoluției bolii, astfel:
- Fibroza miocardică interstițială difuză, este cea care apare prima, determină expansiunea spațiului interstițial, este reversibilă post-operator și poate fi detectată la RM numai prin T1 mapping; nu poate fi identificată prin secvențele clasice de captare tardiva de Gadolinium (LGE)
- Fibroza miocardică de înlocuire (replacement fibrosis), apare mai târziu în evoluția stenozei aortice, este ireversibilă și poate fi identificată în secventele clasice LGE.
Fibroza de înlocuire poate să apară în contextul stenozei aortice strânse, dar în același timp, poate fi expresia unei cicatrici post-infarct.
-
Perspectiva clinică
Cicatricile miocardice (fibroza de înlocuire) se întâlnesc la peste 50% dintre pacienții cu stenoză aortică severă și se asociază cu mortalitate tardivă de două ori mai mare decât la pacienții fără cicatrici. Odată apărută fibroza de înlocuire, aceasta este ireversibilă după tratamentul stenozei aortice.
Astfel, evaluarea prin CARDIO-RM cu substanță de contrast poate identifica pacienții cu stenoza aortică severă ce ar beneficia de pe urma unei intervenții de înlocuire a valvei aortice mai precoce. Studii randomizate sunt necesare pentru a confirma această ipoteză.
Bing R.; Cavalcante J.L.; Everett R.J.; Clavel M.-A.; Newby D.E.; Dweck M.R. Imaging and Impact of Myocardial Fibrosis in Aortic Stenosis. JACC Cardiovasc. Imaging 2019, 12, 283 LP-296. doi:10.1016/j.jcmg.2018.11.026
-
Evaluarea regurgitării aortice prin CARDIO-RM
Diagnosticul severității regurgitării aortice cronice prin ecocardiografie este deseori dificil, în aceste situații rezonanța magnetică fiind o metodă complementară valoroasă. În regurgitarea aortică cronică, rezonanța magnetică contribuie într-un număr semnificativ de cazuri la reclasificarea severității valvulopatiei sau la stabilirea severității, acolo unde celelalte investigații imagistice sunt neconcludente.
Acest studiu publicat în JACC Imaging, a evaluat acuratețea diagnostică și utilitatea prognostică a IRM în evaluarea regurgitării aortice. Împreună cu NT-pro-BNP, fluxul retrograd holodiastolic în aorta descendentă determinat la rezonanță magnetică a fost un marker cu valoare prognostică la pacienții cu regurgitarea aortică cronică.
Astfel, evaluarea Cardio-RM se indică la pacienții care au fereastra ecografică dificilă, sau la cei care, deși au o fereastră ecografică optimă, ecografia nu poate cuantifica cu precizie severitatea valvulopatiei, de exemplu în cazul jeturilor excentrice. Pentru evaluarea severității regurgitarii aortice și stabilirea morfologiei valvei aortice nu este necesară administrarea substanței de contrast. Tot fără administrare de contrast, în timpul aceleiași examinări, se evaluează volumele și funcția biventriculară și se pot măsura dimensiunile aortei la nivelul tuturor segmentelor acesteia. Adăugarea substanței de contrast are avantajul că poate cuantifica gradul de fibroză miocardică, cu rol prognostic la această populație de pacienți.
Diagnostic and Prognostic Utility of Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Aortic Regurgitation.
Kammerlander AA, Wiesinger M, Duca F, Aschauer S, Binder C, Zotter Tufaro C, Nitsche C, Badre-Eslam R, Schönbauer R, Bartko P, Beitzke D, Loewe C, Hengstenberg C, Bonderman D, Mascherbauer J.
JACC Cardiovasc Imaging. 2018 Nov 8. pii: S1936-878X(18)30907-0. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.08.036. [Epub ahead of print]
-
Sindromul aritmic al disjuncției de inel mitral
Disjuncția de inel mitral reprezintă o deplasare anormală către atriul stâng a inserției valvei mitrale. Această disjuncție se poate asocia sau nu cu prolapsul de valvă mitrală și crește riscul de moarte subită.
În acest studiu au fost incluși 116 pacienți cu disjuncție de inel mitral. 71% dintre acești pacienți s-au prezentat la medic pentru palpitații. Evenimente aritmice severe au fost identificate la 14 dintre pacienți (12%). În mod surprinzător, prezența prolapsului de valvă mitrală nu s-a asociat cu aritmii ventriculare.
Concluzia studiului a fost că aritmiile ventriculare sunt frecvente la pacienții cu disjuncție de inel mitral. Aproximativ un sfert dintre pacienții cu disjuncție de inel mitral nu asociază prolaps de valvă mitrală, iar prolapsul de valvă mitrală nu se asociază cu aritmii ventriculare. Astfel, disjuncția de inel mitral este o entitate aritmogenă per se.
Disjuncția de inel mitral, este dificil de vizualizat prin ecocardiografie, dar poate fi ușor identificată prin Cardio-RM.
-
Dejgaard L.A.; Skjølsvik E.T.; Lie Ø.H.; Ribe M.; Stokke M.K.; Hegbom F.; Scheirlynck E.S.; Gjertsen E.; Andresen K.; Helle-Valle T.M.; Hopp E.; Edvardsen T.; Haugaa K.H. The Mitral Annulus Disjunction Arrhythmic Syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2018, 72, 1600 LP-1609. doi:10.1016/j.jacc.2018.07.070
Întrebări frecvente despre CARDIO-RM
- Pot efectua Cardio-RM pacienții cu proteze metalice sau stenturi?
Da. Pacienții cu proteze metalice, biologice, inele de anuloplastie, proteze implantate percutanat (TAVR) pot efectua în siguranță Cardio-RM. În mod similar, pacienții cu stenturi coronariene pot efectua în siguranță prin Cardio-RM, indiferent de tipul, numărul sau localizarea acestora.
- La cât timp de la implantul stentului/protezei valvulare se poate efectua RM în siguranță?
Imediat după implantul stenturilor/protezelor. Nu este necesară ”endotelizarea” acestora. Stenturile sau protezele nu vor fi ”smulse” și vor funcționa normal în magnet.[1]
- Este Gadoliniul nefrotoxic?
Nu. Gadoliniul nu este nefrotoxic. Totuși, nu se administrează la un clearance al creatininei <30 mL/min/1.73 m2, deoarece la această categorie de pacienți poate induce o afecțiune foarte rară, dar severă denumită fibroză sistemică nefrogenă. Pe de altă parte, pacienții dializați pot primi Gadoliniu.[2]
- Care este cea mai frecventă indicație pentru Cardio-RM?
Boala coronariană ischemică. La acești pacienți se efectuează RM atât pentru evaluarea viabilității miocardice după un infarct miocardic, cât si pentru diagnosticul non-invaziv al ischemiei miocardice. În clinica noastră, aproximativ 30% din totalitatea examenelor Cardio-RM sunt Cardio-RM de stres.
- Se poate efectua Cardio-RM de stres la pacienții cu fibrilație atrială?
Da. Imaginile de perfuzie la stres au o calitate bună chiar la pacienții în fibrilație atrială. La această categorie de pacienți, Cardio-RM de stres este o alternativă bună la angioCT coronarian, la care imaginile achiziționate la pacienții în fibrilație atrială sunt suboptimale. Este de preferat totuși ca frecvența fibrilației să fie controlată, să nu depășească 100/min.
- Cardio-RM de stres sau angioCT coronarian?
Cele 2 investigații oferă informații diferite. AngioCT oferă date anatomice cu privire la localizarea și gradul stenozelor coronariene cu o rezoluție spațială foarte bună. Totuși, angioCT coronarian nu oferă informații cu privire la semnificația funcțională a stenozelor coronariene identificate.
Cardio-RM de stres oferă informații cu privire la semnificația funcțională a unor eventuale stenoze coronariene, însă nu are o rezoluție spațială destul de bună pentru a vizualiza arterele coronare până în distalitatea acestora. Cel mult, prin Cardio-RM se pot vizualiza segmentele proximale ale arterelor coronare.
Astfel, investigația ideală ar fi un hibrid, care să ofere informații atât despre anatomia stenozelor coronariene cât și despre semnificația funcțională a acestora.
- Cum se evaluează viabilitatea miocardica prin RM?
Evaluarea viabilității miocardice nu necesită neapărat o probă de stres. Cel mai simplu, viabilitatea se apreciază pe baza transmuralității cicatricei miocardice, respectiv a procentului din grosimea miocardului care este ocupat de țesut fibrotic. Este necesară administrarea de Gadoliniu, care este un agent de contrast exclusiv extracelular, și care deci, se fixează în zonele fibrotice, lipsite de miocardiocite.
Cu cât procentul ocupat de fibroză din grosimea peretelui miocardic este mai mare, cu atât miocardul este mai non-viabil, și deci nu își va recupera contractilitatea dupa revascularizare. În schimb, dacă cicatricea ocupă sub 25% din grosimea miocardului, atunci respectiva zonă de miocard este cel mai probabil viabilă, și are șanse mari de recuperare după revascularizare. (exemple în figura de mai jos)
Trei exemple de pacienți cu infarct miocardic inferior. Secțiuni ax scurt achiziționate în secvență de captare tardivă de Gadoliniu (Late Gadolinium Enhancement, LGE). În imaginea din stânga se vizualizează priza de contrast transmurală (săgeata), semnificând absența viabilității miocardice. În imaginea din mijloc, priza de contrast ocupă aproximativ 50% din grosimea miocardului, fiind înconjurată de un strat de miocard viabil, sugerând o probabilitate intermediară de recuperare a contractilității după revascularizare. În imaginea din dreapta, nu se vizualizează priza de contrast la nivelul miocardului, ceea ce înseamnă miocard viabil, hibernant, ce își va cumpăra funcția post-revascularizare.
- Cum se măsoară volumele ventriculare și fracția de ejecție prin RM?
Se achiziționează imagini cine (în mișcare) în secțiuni de ax scurt care acoperă întreg ventriculul stâng de la inelul mitral până la apex. Noi achiziționăm aceste secțiuni cu o grosime de 8mm, cu un spațiu între secțiuni de 2mm.
Apoi, pentru fiecare secțiune se conturează endocardul atât în telediastola cât și în telesistolă, obținând-se volumele respective și fracția de ejecție (vezi figura de mai jos).
- Cum putem verifica corectitudinea măsurătorilor?
Volumul bătaie al VS trebuie să fie aproximativ egal cu volumul bătaie al VD, în absența șunturilor. (este acceptată o diferență de până la 10ml între volumele bătaie ale celor 2 ventriculi).
- Ce informații suplimentare aduc hărțile T1, T2, T2* în evaluarea cardiomiopatiilor?
Cu ajutorul acestor hărți se pot diferenția o serie de etiologii specifice ale cardiomiopatiilor, unele dintre acestea, tratabile, cum ar fi boala Fabry, hemocromatoza sau amiloidoza cardiacă (în cazul amiloidozei, RM poate chiar face diferența între formele AL si ATTR). În plus, cu ajutorul hărților T1 se poate cuantifica procentul de fibroză miocardică, cu rol prognostic.În clinica noastră, achiziționăm hărți T1 de rutina, la toți pacienți care efectuează Cardio-RM.
- De unde pot citi informații practice despre Cardio-RM pentru un nivel începător?
Ghidul european ESC/EACVI de Rezonanță Magnetică oferă informații la un nivel începător pentru clinician. Ghidul se poate descarcă de pe site-ul ESC – Cardiovascular Magnetic Resonance Pocket Guide – Authors: Bernhard Herzog, John Greenwood, Sven Plein, Pankaj Garg, Philip Haaf, Sebastian Onciul.
- Cum se efectuează Cardio-RM de stres?
În clinica noastră utilizăm tehnica perfuziei de primă trecere în timpul vasodilatației coronariene maximale cu Adenozină. Protocolul este următorul:
Se administrează Adenozina în doza 140 mcg/kg/min timp de 3 minute în timp ce pacientul se află în aparat. Se urmărește ca frecvența cardiacă să crească cu >10 batai pe minut sau tensiunea arterială să scadă >10mmHg față de valorile inițiale.
În timpul vasodilatației maximale, se injectează bolusul de contrast, si se achiziționează imagini în timpul fiecărui ciclu cardiac (timp de 60-100 cicluri cardiace). De obicei se achiziționează 3 secțiuni la fiecare ciclu cardiac, astfel încât sunt acoperite toate cele 17 segmente ale ventriculului stâng.
O dată achiziționate imaginile, se poate analiza cum agentul de contrast ajunge inițial în cavitățile drepte, ulterior în circulația pulmonara, și apoi în cavitățile stângi, pentru ca apoi să pătrundă în miocard. Zonele normal perfuzate vor deveni un gri tot mai deschis datorită contrastului, în timp ce zonele hipoperfuzate vor rămâne negre.
Cardio-RM de stres: Pe rândul de jos se vizualizează defect de perfuzie la nivelul pereților inferior și infero-lateral de la bază până la apex (săgeți). Acest defect de perfuzie nu mai apare pe imaginile de perfuzie în repaus (rândul de sus). Examinarea este pozitivă pentru ischemie indusă de stres în teritoriul arterei coronare drepte.
REFERINȚE
[1] T. D. Karamitsos and H. Karvounis, “Magnetic resonance is a safe imaging technique in patients with prosthetic heart valves and coronary stents,” Hell. J. Cardiol., 2017.
[2] S. P. Bernhard Herzog, John Greenwood and S. Onciul. Pankaj Garg, Philip Haaf, ESC/EACVI Cardiovascular Magnetic Resonance Pocket Guide, Second Edi. 2017.
[3] S. Onciul and S. Plein, “Cardiovascular magnetic resonance for detection of coronary artery disease – a practical approach,” Rom. J. Cardiol., vol. 27, no. 4, pp. 490–498, 2017.