COVID 19 ȘI BOALA TROMBOTICĂ ȘI TROMBO-EMBOLICĂ

IMPLICAȚII ÎN PREVENȚIE, TERAPIE ANTITROMBOTICA ȘI URMĂRIRE

 

 

COVID 19 este o afecțiune virală cauzată de virusul SARS – COV2, declarată pandemie la acest moment de către OMS. Această afecțiune are mai multe implicații importante cardio-vasculare. Pacienții cu afecțiuni cardio-vasculare pre-existente sunt considerați la risc pentru reacții adverse în cadrul COVID-19. Pacienții fară istoric de afectare cardio-vasculară sunt la risc de a dezvolta complicații cardio-vasculare incidentale.

Sunt mai multe variante prin care COVID-19 poate afecta prevenția și gestionarea bolii trombotice. În primul rând, efectul direct sau indirect al infecției, a.i. prin prezența unei afecțiuni severe și a hipoxiei poate predispune pacienții susceptibili la evenimente trombotice. Datele preliminare sugerează că anomaliile hemostatice, inclusiv coagularea intravasculară diseminată, sunt prezente la pacienții COVID 19. Adițional, răspunsul inflamator sever, boala critică și prezența factorilor de risc anterior evenimentului infecțios pot toate predispune la evenimente trombotice, similare cu epidemiile anterioare virale zoonotice. În al doilea rand, terapiile investigaționale care sunt folosite la acest moment pentru a trata infecția cu virusul SARS-COV2 pot avea reacții intermedicamentoase adverse cu agenții anti-ploachetari sau anti-coagulanți. În al treilea rând, pandemia, prin alocarea resurselor și recomandările de distanțare socială, pot afecta la modul negativ îngrijirea pacienților ce prezintă evenimente trombotice și care sunt COVID negativi. De exemplu, concepția greșită că agenții antitrombotici determină creșterea riscului de infecție ar putea determina întreruperea acestui tratament de către unii pacienți.

Patogeneza și Transmitere

SARS-COV 2 este un virus ARN care pătrunde la nivelul celulelor umane prin atașarea de enzimă de conversie de tip 2 (ACE 2) care este semnificativ exprimată la nivelul celulelor alveolare, a miocitelor cardiace, la nivelul endoteliului vascular și a altor celule. Asemănător altor infecții virale zoonotice are capacitatea de a determina apariția unei forme severe de boală printr-un răspuns inflamator sistemic sever, detresă respiratorie acută, insuficiență multiplă de organ și șoc. Chiar în contextul în care vârsta avansată și prezența comorbiditaților reprezintă factori de risc pentru dezvoltarea formelor severe de boală, pacienții tineri și de altfel sănătoși sunt la risc pentru a dezvolta complicații.

Rezultatele anormale ale analizelor de laborator sunt reprezentate în mod uzual de: limfopenie (scăderea globulelor albe), creșterea LDH și a markerilor inflamatori precum proteina C reactivă, D-dimerii, feritina și IL – 6. Valoarea serică crescută a IL-6 se corelează direct proporțional cu severitatea bolii și cu un profil procoagulant.

COVID-19 și parametrii hemostazei

Cea mai frecventă anomalie este reprezentată de scăderea trombocitelor și creșterea nivelului D-dimerilor, care se asociază cu un risc mai mare de a necesita suport ventilator, admisia în unitatea de terapie intensivă și deces. De asemenea, 71% dintre pacienții ce au dezvoltat forme severe de boală au prezentat modificări tipice ale analizelor de laborator pentru coagulare intravsculară diseminată. Toate aceste modificări indică o formă de coagulopatie (anomalie de coagulare a sângelui) care poate predispune la evenimente trombotice.

Aceste anomalii se pot dotora pe de o parte cascadei citokinelor ce determină apariția răspunsului inflamator sistemic sau pe de ă parte pot apărea ca urmare a disfuncției hepatice.

COVID-19, markerii de necroză miocardică și boală trombotica. Creșterea nivelului troponinei se asociază cu creșterea mortalității la pacienții COVID-19.

Terapiile investigaționale pentru COVID 19 și efectul lor asupra bolii trombotice

O parte a medicamentelor care sunt la acest moment în curs de validare pentru COVID 19, mai ales în cazul manifestărilor severe, prezintă interacțiuni medicamentoase importante cu medicamentelor antia-agregante sau anti-coagulante.

Mai mult decât atât, o parte din aceste medicamente au fost asociate cu creșterea excesivă a riscului (sau în alte cazuri, cu scăderea riscului) pentru evenimete trombotice, sau pentru trombocitopenie în studii anterioare pe populațiile non-COVID. De exemplu, BEVACIZUMAB se asociază cu creșterea riscului trombotic, dar FINGOLIMOD poate avea un efect pozitiv cu îmbunătățirea prognosticului la pacienții cu COVID 19 și AVC ischemic.

HIDROXOCLOROQUINA poate exercita efecte antitrombotice, în special orientate împotriva ac. anti-fosfolipidici. LOPINAVIR/RITONAVIR trebuie folosit cu precauție la pacienții care se află în tratament cu Clopidogrel sau Ticagrelor ca urmare a faptului că această asociere poate reduce efectul antitrombotic al acestor medicamente. Ca alternativă, se poate folosi terapia anti-agregantă cu Prasugrel, care aparent nu prezintă interacțiuni medicamentoase care să îi scadă semnificativ efectul antitrombotic. REMDESIVIR nu prezintă indicație de ajustare a medicației antitrombotice ca urmare a lipsei interacțiunii medicamentoase aparente cu acestea. Terapie antiagregantă cu administrare parenterală (Cangrelor și inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa) nu prezintă interacțiuni medicamentoase importante cu terapia investigationala în COVID-19.

Terapie investigationala și tratamentul anticoagulant

Lopinovir/ritonavir afectează adminstrarea tratamentului anticoagulant cu necesitatea ajustării dozei pentru următoarele medicamente: antagoniști de vitamina K, apixaban și betrixaban. Endoxaban și rivaroxaban nu trebuie să fie co-administrate cu Lopinovir/ritonavir.

TOCILIZUMAB nu prezintă la acest moment interacțiuni medicamentoase cu terapia anticoagulantă. Profilaxia pentru pacientul spitalizat OMS recomandă tratament profilactic cu heparină cu greutate moleculară mica zilnic sau heparină nefracționată cu administrare subcutanată de două ori pe zi. Dacă profilaxia nu se poate efectua medicamentos, se recomandă compresia pneumatică intermitentă în cazul pacienților imobilizați.

Profilaxia anti-trombotică după externare

La externare, este rezonabilă stratificarea individuală a riscului de tromboza și ajustarea tratamentului în funcție de aceasta. La pacienții cu risc major de a dezvolta evenimente trombotice la externare se poate recomanda profilaxie extinsă de până la 45 de zile.

COVID 19 și sindromul coronarian acut incidental

Infarctul miocardic acut este asociat frecvent cu formele severe de boală. Totuși, nu toate evenimentele acute miocardice se datorează trombozei la acest nivel. În cazul unor alte infecții virale (gripa) au fost raportate astfel de cazuri și au fost atribuite unei inflamații vasculare locale, mai mult decât unui eveniment de tromboză în situ.

CONCLUZII

• COVID 19 poate predispune pacienții la tromboze arteriale și venoase.
• Cel mai frecevent afectați sunt pacienții care dezvoltă forme severe de boală
• Trebuie evaluate toate posibilele interacțiuni medicamentoase și efectuata stratificarea individuală a riscului.

 

Surse:
– articol publicat în Journal of the American College of Cardiology – preluat de pe EAN pages.

×

Cum a fost experienta pe site?

Lasati-ne un review pe Facebook

Lasati-ne un testimonial