Indicații – Stimularea Magnetică Transcraniană repetitivă (TMS) a fost aprobată de FDA în 2008 pentru tratamentul depresiei rezistente la tratament, în 2013 a fost aprobată pentru tratarea durerii asociate anumitor tipuri de migrenă, în 2018 a fost aprobată în tratamentul tulburării obsesiv compulsive, iar , mai nou, în 2020, a fost aprobată pentru a ajuta adulții să renunțe la fumat.
Pe lângă FDA, American Psychiatric Association, Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments și Royal Australian and New Zealand College of PSychiatrists indică utilizarea TMS repetitiv în tratamentul depresiei rezistente la tratament.
Mecanism de acțiune – Intervenția folosește un curent alternativ trecut printr-o bobină de metal plasată pe scalp pentru a genera câmpuri magnetice alternative rapide, care trec prin craniu aproape nestingherite și induc curenți electrici care depolarizează neuronii într-o zonă focală a cortexului de suprafață. Câmpul magnetic generat de TMS este comparabil cu cel al unui dispozitiv standard de imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) (aproximativ 1,5 până la 3 Tesla).
TMS modulează activitatea neuronală în diferite regiuni corticale, atât imediat sub bobina aplicată pe scalp, cât și la distanță de locul stimulării. Efectul TMS repetitiv variază în funcție de frecvență: stimularea cu frecvență înaltă excită neuronii vizați (și este de obicei folosită pentru a activa cortexul prefrontal stâng), în timp ce stimularea cu frecvență joasa inhiba activitatea corticală (și este de obicei direcționată către cortexul prefrontal drept).
Evaluare – Inainte de tratamentul cu TMS repetitiv , pacientul trebuie evaluat de către un medic psihiatru pentru a confirma diagnosticul de depresie rezistentă la tratament și dacă intervenția poate fi utilizată în siguranță. Evaluarea include un istoric psihiatric cu o examinare a stării mentale, cu accent pe simptomele depresive, durata episodului depresiv curent, tipurile și numărul de tratamente eșuate în timpul episodului prezent, precum și numărul, durata și istoricul tratamentului episoadelor depresive anterioare.
Contraindicații – TMS repetitiv este contraindicată la pacienții cu:
- Risc crescut pentru convulsii ;
- Implant metalic (cleme de anevrism sau fragmente de glonț, tije metalice ortopedice);
- Implanturi cohleare;
- Dispozitive electrice implantate (stimulatoare cardiace, pompe pentru medicamente);
- Tulburări medicale generale instabile.
Este posibil însă să se utilizeze TMS repetitiv la pacienții depresivi cu antecedente personale sau familiale de convulsii dacă frecvența stimulării este scăzută (≤1 puls pe secundă) și pragul motor este monitorizat pentru a se asigura că intensitatea stimulării nu depășește siguranța recomandată. Cu toate acestea, pacienții cu risc crescut de convulsii trebuie luați în considerare pentru TMS repetitiv numai dacă beneficiul potențial depășește riscul crescut; de exemplu, episodul depresiv nu a răspuns la mai multe cure de medicație psihotropă (monoterapie și tratament combinat), la care a fost asociat, psihoterapie și terapie electroconvulsivantă.
Elementele psihotice (deliruri și halucinații) nu constituie o contraindicație pentru tratarea depresiei majore cu TMS repetitiv, dar majoritatea studiilor randomizate au exclus pacienții psihotici.
Eficacitate – Pentru pacienții cu depresie majoră acută care nu au răspuns la cel puțin un medicament antidepresiv, numeroase meta-analize ale studiilor randomizate au descoperit că TMS repetitiv este superior tratamentului cu placebo.
Durata tratamentului – Studiile de urmărire ale pacienților cu depresie majoră care au fost tratați acut cu TMS repetitiv în studii randomizate indică faptul că beneficiul pe termen scurt al TMS este stabil. La pacienții cu depresie majoră care se ameliorează cu TMS repetitiv, recidiva apare în aproximativ 35% din cazuri. Pentru acesti pacienti care recad, o altă cură de TMS, folosind aceiasi parametri, poate fi de ajutor.
De asemenea, rezultatele sugerează că TMS de întreținere poate fi benefic pe termen lung.
Siguranță și efecte adverse – Convulsii – Cel mai grav efect advers al TMS repetitiv este o criză tonico-clonică generalizată, însă riscul de convulsii pare să fie comparabil cu cel al medicamentelor antidepresive și convulsiile apar probabil la mai puțin de 0,1 până la 0,5% dintre pacienți atunci când sunt respectate ghidurile de siguranță privind selecția pacienților și parametrii de stimulare. Atunci cand au apărut, crizele au fost autolimitante, nu au necesitat medicatie și nu au recidivat.
Factorii care cresc riscul de convulsii includ:
- Istoric personal și familial (părinte, frate sau copil) de epilepsie;
- Tulburare neurologică preexistentă (leziune anterioară a capului cu pierderea conștiinței, intervenție chirurgicală anterioară pe creier sau malformație congenitală a creierului);
- Medicamente care scad pragul de convulsii (bupropion, utilizare de sustanțe stimulante, antidepresive triciclice, antipsihotice și teofilină);
- Întreruperea recentă a alcoolului, benzodiazepinelor sau anticonvulsivantelor;
- Privarea de somn;
- Factori ce țin de parametrii tehnici utilizați în ședința de TMS (frecvența mai mare sau intensitate crescută a impulsurilor, interval mai scurt între perioadele de impulsuri)
Efecte adverse fecvente:
- Cefalee și durere la nivelul scalpului (apar la utilizarea unor frecvențe și intensități mai crescute, trec cu medicație analgezică sau pot fi prevenite prin modificarea parametrilor de stimulare la următoarele ședințe) – de obicei se remit pe parcursul primelor 2 săptămâni de tratament;
- Creștere tranzitorie (cu durată de până în 4 ore) a pragului auditiv – provocată de zgomotul produs de bobină pe durata ședinței, poate fi prevenită prin folosirea dopurilor de urechi.
Articol realizat de dr. Iuga Gina, medic specialist psihiatrie.
Surse:
- https://www.fda.gov/medical-devices/guidance-documents-medical-devices-and-radiation-emitting-products/repetitive-transcranial-magnetic-stimulation-rtms-systems-class-ii-special-controls-guidance
- https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-indications-efficacy-and-safety-of-transcranial-magnetic-stimulation-tms#!
- https://www.medscape.com/viewarticle/936234